新竹市衛生局長期照顧管理中心服務申請表 相關附件 新竹市衛生局長期照顧管理中心服務申請表.pdf 填寫表單 有 * 為必填項目 個案來源 1.自行 2.電洽 3.轉介 單位： 醫院 其他 4.長照ABC A站 B站 C站 5.失智共照中心 單位： 6.失智社區服務據點 單位： 7. 1966 基本資料 1.姓名＊ 2.性別＊ 男 女 3.出生年＊ 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 月＊ 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日＊ 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 4.年齡＊ 5.身分證字號＊ 6.電話＊市話請填 03 或 02，手機請填09 _ _ 7.地址＊ --- 8.居住狀態＊ 1.獨居 2.固定與他人同住 3.輪流與他人同住 4.其他： 9.常用語言＊ 1.國語 2.台語 3.客家語 4.原住民族語 5.其他 10.身障手冊＊ 1.否 2.是 障別 1.輕 2.中 3.重 4.極重度 3.申請中 申請日期 11.身份別＊ 1.低收入戶 款 2.中低收入戶 倍 3.一般戶 4.榮民 5.其他 12.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用 1.否 2.是： 元 13.目前是否就業中 1.是 2.否： 有就業意願 無就業意願 14.目前是否住在機構＊ 1.否 2.是， 15.目前是否在最近三個月內有住院（含急診經驗）＊ 1.否 2.是 原因 16.目前是否聘請看護幫忙照顧＊ 1.否 2.是 3.申請中 a.本籍 b.外籍 17.疾病狀況(可複選)＊ 1.無 2.中風 3.高血壓 4.糖尿病 5.心臟病 6.呼吸器官疾病 7.肝膽腸胃病 8.腎臟病 9.泌尿道疾病 10.骨科疾病 11.精神疾病 12.失智症 13.植物人 14.巴金森氏症 15.癌症 16.傳染疾病 17.其他 18.欲申請服務項目(可複選)＊ 1.照顧服務 居家服務 日間照顧 家庭托顧 2.專業醫事服務 復能照顧 個別化服務計畫 營養 進食與吞嚥 困擾行為 臥床或長期活動受限 居家環境安全指導 居家護理指導 3.交通接送服務-限定就醫或復健用途 4.輔具購買、租借 5.居家無障礙環境改善 6.喘息服務 機構 居家 日照 小規模夜喘 巷弄喘息 7.營養餐飲服務 8.機構服務(公費安置) 9.失智症照顧服務 10.家庭醫師照顧方案 (另需搭配上述1-6項服務方能使用) 11.家庭照顧者支持服務 12.其他 二、聯絡人資訊 19.主要聯絡人＊ 聯絡人 代理人 姓名＊ 性別 男 女 身分證字號＊ 聯絡電話＊市話請填 03 或 02，手機請填09 _ _ 出生年＊ 民國 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 月＊ 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日＊ 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 住址 與申請人關係＊ 20.主要照顧者 同主要聯絡人 姓名 性別 男 女 身分證字號 聯絡電話市話請填 03 或 02，手機請填09 _ _ 出生年 民國 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 月 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 住址 與申請人關係 ※最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。 申請日期＊ 驗證碼＊(大小寫有分別) Enable Javascript for audio controls 送出資料
