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申請長照2.0服務

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新竹市衛生局長期照顧管理中心服務申請表
有*為必填項目
個案來源


基本資料
9.居住狀態
10.常用語言
11.身障手冊


12.身份別


13.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用
14.目前是否就業中
15.目前是否住在機構
16.目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)
17.目前是否聘請看護幫忙照顧
18.疾病狀況(可複選)
19.欲申請服務項目(可複選)
1.照顧服務
20.主要聯絡人
21.代理人
※最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實;如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者,應負一切法律責任,並返還已支付之服務補助經費。
驗證碼圖片