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新竹市辦理長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務代償墊付機制相關表件
發佈時間:2021-01-07

一、申請方式:於公告起以郵寄檢附文件至「新竹市中央路241號10樓(長期照顧科)收」,請於信封上註明辦理「輔具特約廠商」。
二、聯繫窗口:新竹市衛生局長期照顧科,連絡電話:03-5355191分機256黃小姐。

 

 

公告資料(租)

公告資料(購)

1

長照司來文108年5月30日衛部顧字第1081961434號

長照司來文108年5月30日衛部顧字第1081961434號

2

服務流程及特約流程

服務流程及特約流程

3

特約單位申請表表1

特約單位申請表表1

4

服務契約書表2

服務契約書表2

5

直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點

直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點

6

領款收據表3租

領款收據表3購

7

服務費用項目清冊表4

服務費用項目清冊表4購

8

服務費用申報總表表5

服務費用申報總表表5購

9

服務支出憑證黏存單表6

服務支出憑證黏存單表6購

10

居家無障礙環境改善照片表7

居家無障礙環境改善照片表7

11

給付證明表8

給付證明表8購

12

附約1式4份-新增服務對象-49歲以下身障

附約1式4份-新增服務對象-49歲以下身障

13

長期照顧輔具租賃服務原則

需檢附-申請特約長照提供單位應檢具文件檢核表1091229

14

需檢附-申請特約長照提供單位應檢具文件檢核表1091229

 

15

租賃計畫書

 

16

輔具購入證明建議格式

 

17

單位審查表

 

18

租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項

 

19

輔具租賃品清潔及消毒注意事項

 

20

輔具服務租賃紀錄表

 

相關附件:
1.長照司來文108年5月30日衛部顧字第1081961434號.pdf 2.服務流程及特約流程.pdf 3.特約單位申請表表1.docx 4.服務契約書表2.docx 4-1直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點.pdf 5.領款收據表3租.docx 6.服務費用項目清冊表4租.docx 7.服務費用申報總表表5租.docx 8.服務支出憑證黏存單表6租.docx 9.居家無障礙環境改善照片表7租.docx 10.給付證明表8租.docx 11.附約1式4份-新增服務對象-49歲以下身障.docx 12.長期照顧輔具租賃服務原則.pdf 12.需檢附-申請特約長照提供單位應檢具文件檢核表1091229.pdf 13.租賃計畫書.docx 13.1輔具購入證明建議格式.docx 14.單位審查表.docx 15.租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項.doc 16.輔具租賃品清潔及消毒注意事項.pdf 17.輔具服務租賃紀錄表.docx 1.長照司來文108年5月30日衛部顧字第1081961434號.pdf 2.服務流程及特約流程.pdf 3.特約單位申請表表1.docx 4.服務契約書表2.docx 4-1直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點.pdf 5.領款收據表3購.docx 6.服務費用項目清冊表4購.docx 7.服務費用申報總表表5購.docx 8.服務支出憑證黏存單表6購.docx 9.居家無障礙環境改善照片表7.docx 10.給付證明表8購.docx 11.附約1式4份-新增服務對象-49歲以下身障.docx 12.需檢附-申請特約長照提供單位應檢具文件檢核表1091229.pdf